Dziecko/nastolatek do psychiatry. Czy to zawsze konieczne?
Są takie miejsca w Polsce, gdzie dzieci i młodzież na wizytę u psychiatry muszą czekać nawet kilka lat; rekord to 2441 dni, czyli blisko 7 lat – wynika z danych NFZ, które przeanalizowała Fundacja GrowSPACE.
Ale czy wszystkie dzieci w kolejce faktycznie powinny do psychiatry trafić? Eksperci podkreślają, że nawet do 70 proc. młodych pacjentów, którzy trafiają do psychiatry, nie potrzebuje interwencji tego specjalisty.
Nie znaczy to, że nie potrzebują pomocy. Ale ta właściwa powinna być raczej wsparciem psychospołecznym i/lub psychoedukacją rodziców i nauczycieli. Już nie wspominając o działaniach profilaktycznych, np. przeciwdziałanie przemocy rówieśniczej, wczesna interwencja w razie przemocy w domu, rozwijanie umiejętności rozpoznawania emocji, dobre programy przeciwdziałające uzależnieniom itp., które zmniejszyłyby skalę problemów, z jakimi dzieci i młodzież się borykają.
„Te dane to wierzchołek góry lodowej” – skomentowała statystyki konsultant krajowa ds. psychiatrii dziecięcej dr Aleksandra Lewandowska. Co rzeczywiście ukrywa się pod tym wierzchołkiem?
Fundacja GrowSPACE zebrała dane z wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia za pośrednictwem strony światprzychodni.pl. Dotyczą one kolejek do psychiatry dziecięcego na NFZ na terenie całego kraju. I tak fundacja przeanalizowała sytuację w 191 placówkach medycznych, zarówno w szpitalach, przychodniach, poradniach oferujących konsultacje psychiatry dziecięcego, jak i ośrodkach interwencyjnych. Okazało się, że w pięciu placówkach na wizytę u psychiatry dziecięcego czeka się ponad 1000 dni. Są to przychodnie i gabinety w woj. pomorskim (1), śląskim (1) i mazowieckim (3).
Uśredniając na Pomorzu czas oczekiwania na konsultację psychiatry dziecięcego to 411 dni, na Śląsku prawie 513 dni, a na Mazowszu blisko 378 dni.
„Proszę zwrócić uwagę, jak odległe są to terminy” – podkreślił w czasie konferencji prasowej Dominik Kuc z Fundacji GrowSPACE.
Dodał, że analiza powstała po tym, jak jedna z mam w połowie sierpnia zamieściła wpis w mediach społecznościowych, do którego dołączyła zapisaną kartkę z listą placówek, w której nie udało jej się otrzymać pomocy dla swojego dziecka. To był impuls do przyjrzenia się temu, jak wygląda faktycznie kwestia terminów wizyt u psychiatrów dziecięcych w Polsce. Rekord w oczekiwaniu na wizytę u psychiatry padł w Ośrodku Terapii i Psychoedukacji “Kompas” w Będzinie, gdzie na wizytę czeka się aż 2441 dni. Pierwsza planowana wizyta u lekarza specjalisty przypada szacunkowo na 6 maja 2030 roku.
„To, co pokazują te wyniki, to nie jest już zapaść, tylko tak naprawdę fakt, że młodzi ludzie, tak jak ich rodzice, stoją przed ścianą. Nie mogą zapisać dziecka do psychiatry dziecięcego (…) Średni czas oczekiwania w całym kraju na konsultację psychiatry dziecięcego to 238 dni” – podkreślił Kuc. Stwierdził też, że jeśli dziecko ma w tej chwili 12 lat, to łatwo policzyć, że w 2030 roku będzie już pełnoletnie, więc powinno być skierowane raczej do psychiatry zajmującego się dorosłymi.
„Możemy mówić faktycznie o bardzo, bardzo szokujących wynikach i długiej liczbie dni, którą trzeba czekać na konsultację, ale też o miażdżących zaniedbaniach. Chodzi o to, aby w każdej szkole był psycholog, aby młodzi ludzie mieli dostępną psychoedukację, bo wtedy te kolejki można by skrócić” – podkreślił Kuc.
Równocześnie fundacja w komunikacie prasowym podkreśliła, że „brak działań ze strony resortu zdrowia jest druzgocący”.
„Ministerstwo Zdrowia w lutym tego roku chwaliło się tym, że w ramach prewencji suicydalnej od 2020 roku otworzyło dwa dodatkowe oddziały dzienne psychiatrii dziecięcej. Czyli dwa oddziały w ciągu trzech lat. Największa skala zaniedbań dotyczy opieki w środowisku młodego człowieka, np. szkole. Kolejek można by uniknąć, gdyby psychoedukacja weszła do szkół, gdyby zapewniony był psycholog w każdej placówce oraz młodzi ludzie mogli liczyć na pomoc już na pierwszym etapie kryzysu zdrowia psychicznego” – wyjaśnił Dominik Kuc z Fundacji GrowSPACE.
Zdaniem Kuca brakuje też systemowych rozwiązań, które mogłyby odciążyć psychiatrów.
„Rykoszetem odbija się także brak ustawy o zawodzie psychologa, ponieważ dzieci i młodzież potrzebujący orzeczenia np. o spektrum i tak muszą udać się do psychiatry. Psycholog sam nie może wydać takiego orzeczenia” – dodał.
To nie monochrom
Niektórzy eksperci zwracają uwagę jednak na to, że to są statystyki, które, owszem, mogą niepokoić, ale stanowią jeden wycinek obrazu polskiej psychiatrii dziecięcej.
„Chętnie piszemy, że znowu zamknął się oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży, w ogóle nie mówimy, że otwarto kolejny” – już sam tytuł wywiadu przeprowadzonego przez Agnieszkę Jucewicz z Gazety Wyborczej z pedagożką Lucyną Kicińską może wskazywać, że sytuacja jest złożona. Specjalistka zwraca uwagę na to, że materiały, które dotyczą zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży i niewydolności systemu, tego, że brakuje psychiatrów i psychoterapeutów, a pacjentów i prób samobójczych przybywa „nie tylko zaczynają się od takich informacji, ale też się na nich kończą”.
„Bo to, co złe, świetnie się klika. Bardzo chętnie pisze się o tym, że zamknął się jakiś oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży, natomiast w ogóle nie mówi się o tym, że kolejny został otwarty. Tworzy się reportaże oparte na dwóch, trzech przypadkach osób w skali kilku lat, które nie dostały pomocy w szpitalach psychiatrycznych z różnych, złożonych przyczyn, a nie mówi się nic o tych kilku tysiącach, które tę pomoc uzyskują każdego roku” – stwierdziła w wywiadzie Lucyna Kicińska.
To nie jest odosobniony głos. Konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dziecięcej dr n. med. Aleksandra Lewandowska, która od lat pracuje w Specjalistycznym Psychiatrycznym Zespole Opieki Zdrowotnej na Bałutach na oddziale psychiatrii dziecięcej (ordynator) i w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży (kierowniczka i lekarz praktyk) pod-kreśliła, że dane przytoczone przez fundację GrowSPACE, to tylko „wierzchołek góry lodowej i pewien wycinek”.
„Jako środowisko, niezależnie od tego, gdzie pracujemy, czy jesteśmy psychiatrami, czy pedagogami, czy psychologami dziecięcymi zwracamy uwagę na to, że trzeba być bardzo ostrożnym w propagowaniu takich informacji w mediach. Potem spotykamy się w naszej praktyce z tym, że nastolatkowie i ich rodzice mają przekonanie, że pomoc specjalistów w publicznej ochronie zdrowia jest nieosiągalna i mamy dramatyczną sytuację” – powiedziała w rozmowie z Serwisem Zdrowie dr n. med. Aleksandra Lewandowska.
Prezentowanie danych – jak zaznaczyła – powinno być obudowane komentarzem praktyków i ekspertów, by nie sprowadzać tego tylko do „suchych wyliczeń”, tym bardziej, że ta dziedzina medycyny dotyczy bardzo wrażliwej materii – psychiki człowieka, w tym przypadku dziecka czy nastolatka.
„Z własnej perspektywy, jako konsultanta krajowego, ale też z perspektywy moich kolegów psychiatrów, którzy są zaangażowani w reformę, i robią to często pro publico bono, informacja, że nic się nie dzieje w psychiatrii dziecięcej jest po prostu krzywdząca. Zmieniła się wycena świadczeń w opiece ambulatoryjnej i stacjonarnej – w zależności od świadczeń wzrosła dwa, trzy razy; trwa ciągle zmiana modelu opieki psychiatrycznej, by dziecko otrzymywało pomoc specjalisty już na etapie szkoły, najbliższego środowiska. To wszystko się dzieje” – dodała.
Prawda leży pośrodku?
Faktycznie, od 2019 roku rozpoczęła się reforma psychiatrii dziecięcej. Zgodnie z ważnym założeniem nowego modelu opieki, dziecko lub nastolatek powinny otrzymać wsparcie specjalisty (psychologa, pedagoga, psychoterapeuty) przede wszystkim na jak najwcześniejszym etapie i jak najbliżej domu dziecka. Taka pomoc ma się opierać na ścisłej współpracy rodziny-szkoły-specjalistów.
Od kwietnia 2020 roku tworzą się lub przekształcają istniejące już poradnie psychologiczne w nowe placówki – ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. To tzw. I poziom referencyjności. Takich miejsc na mapie całego kraju powstało już ponad 400. Założeniem było, by taki ośrodek znalazł się w przynajmniej w każdym powiecie. Do końca 2022 roku z takiej formy wsparcia psychologicznego skorzystało już 200 tys. dzieci (dane przekazane przez Ministerstwo Zdrowia).
Jednak, pomimo tego, że tych ośrodków powstało już sporo, to nadal wielu uczniów pozostawionych jest samych sobie, bo nie ma wystarczającej liczby psychologów szkolnych, a dzieci uginają się pod ciężarem obowiązków szkolnych. Ich zdrowie psychiczne schodzi na drugi plan.
“Fantastycznie, że stworzono kilkaset poradni psychologicznych dla dzieci i młodzieży w ciągu ostatnich kilku lat, ale ciągle nie doszliśmy do tego pierwszego momentu, czyli zapobiegania. Mamy początek września i dzieci, gdy oglądam ich plany lekcji, to widzę, że są dramatyczne. Po pierwsze, jest po kilkadziesiąt godzin tygodniowo. Po drugie, jednego dnia na ósmą rano, drugiego na dwunastą do osiemnastej. Ciągle na terenie szkoły nie ma podstawowej opieki zdrowia psychicznego. I nie tylko chodzi o to, by w każdej placówce był kompetentny psycholog, ale również, żeby pomyśleć, że nie tylko biologia, historia i geografia są bardzo ważnymi przedmiotami, ale też istotne jest zadbanie o zdrowie psychiczne, relacje” – powiedział w rozmowie w TOK FM psychiatra i psychoterapeuta dzieci i młodzieży w zespołach terapeutycznych w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrii Łukasz Szostakiewicz.
Na tym właśnie podstawowym etapie powinna odbywać się praca nad pojawiającymi się problemami w relacjach rodzinnych, trudnościach w funkcjonowaniu w szkole, w środowisku rówieśniczym. Jeśli tego zabraknie, to kryzys narasta i po pewnym czasie potrzebna jest już często pomoc lekarza psychiatry, nawet hospitalizacja. Dziecko – zgodnie z reformą – powinno pomoc otrzymać w poradni specjalistycznej, czyli w jednym z 137 Centrów Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży (II poziom referencyjności) lub w jednym z 34 oddziałów szpitalnych, które znajdują się na terenie całego kraju i zapewniają 988 łóżek w opiece stacjonarnej (III poziom referencyjności). Chyba, że jest zagrożenie życia – wtedy bezpośrednio w szpitalu.
Do jakiego gabinetu zapukać?
Rodzice jednak często sami nie wiedzą, kiedy i do jakiego specjalisty (pedagoga, psychologa, psychiatry) powinni udać się z dzieckiem, gdy dzieje się coś niepokojącego.
Dr n.med. Aleksandra Lewandowska przyznała, że rzeczywiście brakuje kampanii społecznej. Nie z każdym problemem dziecka należy od razu ustawiać się w kolejce do psychiatry. Wyjaśniła, że gdy dochodzi do pewnych kryzysów czy zaburzeń w wieku rozwojowym, to tak naprawdę najczęściej psycholog jest tym najważniejszym ogniwem w opiece specjalistycznej. Ale już gdy potrzebna jest natychmiastowa interwencja – stan zagrożenia zdrowia czy życia, należy udać się do szpitala.
Zaktualizowany wykaz placówek I, II, III poziomu referencyjności dostępny jest na stronie NFZ: https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/informacje-o-swiadczeniach/ochrony-zdrowia-psychicznego-dzieci-i-mlodziezy/
„Młodzież przede wszystkim wymaga oddziaływań psychospołecznych. Widzimy, że nawet 70 proc. młodzieży i dzieci, które wchodzą do systemu, wymaga głównie wsparcia psycho-społecznego, w tym również najbliższego otoczenia. Zdarza się tak, że dziecko, które nie dostało diagnozy, trafia rzeczywiście do lekarza psychiatrii. Ale gdyby otrzymało pomoc wcześniej, takiej potrzeby nie byłoby. Farmakoterapia w przypadku wieku rozwojowego, to jest niewątpliwie mniejsza część oddziaływań. Przewagę powinny mieć oddziaływania psychospołeczne, czyli te w środowisku, które dla dziecka jest naturalne, jak szkoła, rodzina. To wszelkie zajęcia, spotkania, działania, które wspierają dziecko w pokonywaniu trudności” – podkreśliła dr Lewandowska.
Zaznaczyła, że dzieci same mówią o tym, że pozostają bez wsparcia, czują się samotne, czują presję szkoły, spore obciążenie, brak zrozumienia głównie ze strony dorosłych.
„Te kryzysy i trudności z funkcjonowaniem dzieci często związane są z tym, że nie mają one odpowiednich kompetencji i narzędzi, by poradzić sobie z codziennymi wyzwaniami życia nastoletniego. To jest szczególnie trudny czas, w którym zachodzi wiele zmian związanych z ciałem, psychiką, umysłem i emocjami. I dlatego tak bardzo to wsparcie i zrozumienie, zwłaszcza w najbliższym środowisku, jest im tak potrzebne” – powiedziała ekspertka.
Ale gdy kryzys narasta i potrzebna jest interwencja psychiatry, dzieci w Polsce ustawiają się w kolejce, która średnio – jak wyliczyła fundacja – wynosi 238 dni. W ciągu tego czasu stan psychiczny może się pogorszyć. A nawet jeśli młoda osoba trafi do specjalisty w miarę szybko, to na terapię, na którą być może zostanie skierowana przez lekarza, musi niejednokrotnie czekać długie tygodnie czy nawet miesiące. Z czym wiąże się to oczekiwanie?
„To jest nie tylko taka kwestia, że w ciągu tych kilkunastu miesięcy czy kilku lat oczekiwania może dojść do dramatu, ale jest też dużo trudniej włączać wtedy metody leczenia czy oddziaływania, które mogłyby pomóc w sposób jak najmniej inwazyjny” – powiedział psychiatra dodając, że to oczekiwanie zmniejsza też szansę nastolatka „na dobre funkcjonowanie w dorosłości”.
Jeśli nie państwowo, to prywatnie
Przedstawiciele fundacji GrowSPACE zwrócili uwagę też na pewną kwestię. Jeśli rodzice nie mogą dostać się na NFZ do lekarza psychiatry, umawiają się na taką konsultację odpłatnie. Wtedy dostępne terminy to na przykład maj 2024 rok. Nie każdą rodzinę stać jednak na to, tym bardziej, że jak zaznaczył Wojciech Szumiło z Fundacji GrowSPACE „często diagnoza i leczenie nie kończą się na jednej wizycie”. Prywatna wizyta to koszt nawet kilkuset złotych.
Konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dziecięcej, odnosząc się do tej sprawy przyznała, że w wielu przypadkach stawki dochodzą do „poziomu absurdu”.
„Nie mam na to zgody, gdy słyszę o 400 zł, 500 zł, 600 zł za wizytę. To jest pytanie do każdego, kto w tym zawodzie pracuje: co powinno być tutaj priorytetem? Czy widzę najpierw pacjenta, czy przede wszystkim … Niech każdy sam sobie na to pytanie odpowie” – powiedziała dr Lewandowska.
555 psychiatrów dziecięcych na cały kraj to mało czy dużo?
Przedstawiciele fundacji zwrócili uwagę na fakt, że w 2023 roku w całym kraju jest zaledwie 555 psychiatrów dziecięcych, a na każdego z nich przypada około 12400 osób do 18 roku życia.
„Oczywiście nie każda z tych 12 400 osób będzie potrzebowała pomocy. Ale też nie każda osoba, która potrzebuje realnie pomocy będzie mogła umówić się na konsultację, dlatego, że badania i Najwyższej Izby Kontroli z 2020 roku, i UNICEF z 2021 roku pokazują, że w Polsce mniej więcej 10 proc. dzieci i młodzieży (ok. 630 tys. – przyp.red.) potrzebuje wsparcia psychologicznego lub pedagogicznego (lub psychiatrycznego – przyp.red.). To jest bardzo dużo młodych osób” – podsumował Kuc.
Z badania EZOP II, które przeprowadzono na próbie losowej 15 tys. osób w latach 2018-2021 wynika, że zaburzenia rozwojowe dotykają ponad 400 tysięcy dzieci do 6. roku życia, a blisko 600 tys. w wieku od 7 do 17 lat doświadcza zaburzeń psychicznych.
Zgodnie z rekomendacjami WHO, na 100 tys. dzieci powinno przypadać 10 lekarzy psychiatrów. Jak przekazał Serwisowi Zdrowie resort zdrowia, w Polsce wskaźnik ten wynosi 10,49. Podkreślił też, że do 2027 r. zaplanowano wykształcenie co najmniej 1200 nowych specjalistów, którzy uzyskają kwalifikacje w zakresie psychoterapii dzieci i młodzieży, psychologii klinicznej lub terapii środowiskowej dzieci i młodzieży.
Jednak zdaniem ekspertów być może na papierze sytuacja dotycząca liczby psychiatrów w Polsce nie jest taka zła i na przestrzeni kilku lat faktycznie poprawiła się. Jeszcze w 2019 roku było ich zarejestrowanych 455, w tym 419 wykonujących zawód. Z drugiej jednak strony zwiększa się liczba osób potrzebujących specjalistycznej opieki lekarskiej.
„Równolegle ze wzrostem liczby psychiatrów wzrosło dramatycznie zapotrzebowanie (np. na konsultacje – przyp.red.). Jest też dramatyczna sytuacja w poradni, jeśli przychodzę na osiem godzin do pracy i mam dziesięciu czy kilkunastu pacjentów. Nie ma czasu, by przedłużyć wizytę. Często nie ma też takiej możliwości, by umówić szybką, dodatkową wizytę dla pacjenta, który już przyszedł na regularną wizytę i nagle czuje się gorzej” – opisał w audycji radiowej codzienność psychiatra Łukasz Szostakiewicz.
Również w najnowszym raporcie Najwyższej Izby Kontroli z 5 września 2023 roku dotyczącego opieki psychologicznej i psychiatrycznej w Wielkopolsce można przeczytać, że jest ona „niewystarczająca w stosunku do potrzeb.” Brakuje na przykład doświadczonych specjalistów, a wsparcie młodych osób sprowadzało się w skontrolowanych placówkach do wydawania orzeczeń i opinii na podstawie przeprowadzonych diagnoz. W gnieźnieńskim szpitalu zamknięto oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży. A utworzenie go w innym nie pomogło, bo okazało się, że boryka się on z problemami kadrowymi i nie ma wystarczającego doświadczenia w opiece psychiatrycznej.
„Szpitale nie radziły sobie z dużą liczbą dzieci wymagających leczenia psychiatrycznego: część z nich umieszczano na szpitalnych korytarzach, część na oddziałach dla dorosłych, a pozostałe dzieci odsyłano do innych placówek” – wynika z kontroli NIK.
